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高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表

学校: 院(系): 专业: 年级:

学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

入学前

户口

□城镇 □农村

家庭人口数

毕业

学校

个人

特长

孤 残

□是□否

单 亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

(区号)-

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况

家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件:

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:

家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况:

其他情况:

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字:

单位名称:

(加盖公章)

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

(区号)-

注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校所在院系或班级。

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